2011年8月11日 星期四

紅綠燈只是動車(高鐵?)意外的一片芝士

搭地鐵,鄰座乘客拿着《頭條日報》,一則新聞標題「月頭花光綜援金 婦怒斬男友四刀」,據以往經驗,上到法庭,法官一定會說「……雖然你男友極不負責,但斬人不是解決問題的方法,文明社會容不下這些暴戾行徑……」之類的說話,最終判婦人罪成,酌量判刑,男友則繼續花光每月的綜援。法官,只會懲罰悲劇裡最表面那一片芝士。

西方人吃的瑞士芝士,內裡有窿,把芝士切片,就是一片片有窿的芝士。拿起一片,可從窿子窺見芝士的背後;拿起第二片,除非窿子對齊,否則視線被擋;拿起第三片,也要窿子對齊;總之一定要對齊窿子,視線才暢通無阻;一片芝士移位,即會功虧一簣。這個比喻可用作形容悲劇的形成,許多「窿子」必須在同一時空連成一線,否則悲劇無法上演。以怒婦斬男友作例。兩個月前,男友月頭花光綜援金,幸好婦人月尾打麻雀才輸錢,兩片芝士雖然有窿,但穿窿出現時差,對唔齊,避過一劫。去月,婦人月頭打麻雀輸光,男友也在月頭「如常」花光綜援金,幸好沒錢買船票回港,滯留澳門,兩片穿窿芝士越洋相隔,又避過一劫。今月,男友領取綜援後拿去清還賭債,抵家時碰巧遇着昨晚打完通宵麻雀輸清光的女友,女友悶氣未消,問男友要錢買早餐不遂,一怒之下衝入廚房拿刀企圖自盡,男友阻止,糾纏間男友中了四刀……

以上只是我的想像,肯定與事實不符,只想道出悲劇豈能歸咎於單一片穿窿芝士,而無視其他穿窿芝士?

溫州動車(高鐵?)意外的起因,豈只官方所言一盞「訊號燈存在缺陷」?(動車還是高鐵?請看文末備註。)

當然,事故還在調查,我等門外漢難以置喙,這裡只能用常識探索一下(假如「常識」在中國適用的話)。兩列不能相撞的列車,假如你是一位盡責的工程師,會只放一盞紅綠燈在它們中間嗎?萬一紅綠燈故障,怎辦?你會設計另一個獨立於紅綠燈的系統,例如那個什麼自動閉塞系統,當列車太接近,後面的列車會自動煞停。假如你真是一位盡責的工程師,你不會就此放心,萬一紅綠燈與自動閉塞系統一同故障,怎辦?你會設計第三個防撞系統,獨立於前二者,三管齊下阻止悲劇發生。一條「安全」的高速鐵路需要多少個獨立運作的防撞系統,我不知道,但以「常識」估計,沒可能少於三個;若有相撞,肯定最少三個系統同時故障或出錯,最少三片穿窿芝士連成一線,紅綠燈頂多是其中一片。


穿窿芝士的比喻不是我發明,是國際上安全事故研究的概念。每項安全措施都是一片芝士,由於人為或技術上的不完美,芝士一定有些「漏洞」,設計應該減少每片芝士的漏洞,及減低漏洞連成一線的機會。當有事故發生,不會只怪責一片穿窿芝士,而會宏觀地研究因何多片穿窿芝士連成一線。

2002 年德國發生兩機空中相撞意外,一架俄羅斯客機,另一架 DHL 貨機,兩者都在海拔 36,000 尺飛行,將以直角交滙。當時晚上大約九時半,航空交通管制員在兩機相遇前一分鐘才發現危險,即令俄羅斯客機下降一千尺。現代航班除了遵從空管人員的指示,機上還裝有一種自動閃避系統,當發現兩機將會相遇,系統會發出警告,指示機師上升或下降,互相閃避。俄羅斯客機遵從空管指示開始下降,機上自動閃避系統卻發出警告,指示盡快攀升,機師信任空管人員,繼續下降,不理自動閃避系統;另邊廂,DHL 貨機沒有接到任何空管指示,理應平飛,但自動閃避系統卻催促機師下降,機師遵從。如果兩機同時遵從自動閃避系統,一升一降,意外可免;如果兩機同時不理自動閃避系統,一降一平飛,意外亦可免。不幸地,兩邊機師各自遵照不同指示來源,一起下降,最終一起下墜。

意外後,機師指引改寫,當自動閃避系統與空管人員的指示相左,應該遵照前者。這堵塞了最表面的漏洞,但調查沒有止於此。為什麼航空交通管制員遲遲才發現兩機相遇?因為他一人兼顧兩個崗位,法例不容許的,但這是管制中心行之有年的做法。為什麼他全神貫注另一空域?因為某航班即將降落,管制員需要致電機場,碰巧管制中心的電話線正進行定期維修,後備電話線又運作不靈。DHL 貨機應自動閃避系統指示下降,機師曾知會管制員,但管制員太專注另一空域,沒有聽見。管制中心有一套獨立的碰撞警示系統,提醒碰撞於未然,此系統當時也在定期維修,關掉。

你看,一次意外,有多少片芝士同時穿咗幾多個窿?一次意外,不是一句「訊號燈存在缺陷」可以概括。當然,多找幾片穿窿芝士,把調查範圍擴闊,或多或少把管理層拖落水,牽涉多廣則視乎政治需要(搞政治不是共產黨的專利)及當事人的「牙力」。

溫州動車(高鐵?)意外最終揪出多少片穿窿芝士,「放長雙眼睇啦」!



備註:撞車的是 D301 及 D3115 班次,意外後傳出一種說法,稱「D」字頭是動車(Dong che)不是高鐵,最高時速 200 公里,「G」字頭才是高鐵(Gao tie),時速 300 公里。我非常懷疑,記得京滬高鐵開通時,媒體說過高鐵班次分兩類:「G」字頭時速 300 公里,「D」字頭時速 250 公里;怎麼前言不對後語?特此翻查舊網頁,節錄舊日報導如下,並附上日期以供參考:

2011 年 6 月 28 日文匯報網頁:「……高鐵班次數量更勝一籌,時速 300 公里「G」字頭動車 59 對,時速 250 公里「D」字頭動車 14 對……」

2011 年 6 月 20 日新華網:「……京滬高鐵運營後每天將開行動車組列車 90 對,其中時速 300 公里的“G”字頭動車組 63 對,時速 250 公里“D”字頭的動車組 27 對……」

2011 年 6 月 18 日新浪網:「……武廣高鐵將同時開行時速 300 公里和 250 公里的動車組……300 公里時速運行的動車組車次以“G”字開頭……250 公里時速運行的動車組車次以“D”字開頭……」

2010 年 9 月 17 日新華網:「……武廣高鐵開行的動車組列車由當前最高峰的 63 對增加到 80 對,從而進一步實現高鐵動車組開行的“高密度”、“公交化”……」

可見意外之前,官方早把「高鐵」、「動車」混為一談,意外後才分得清清楚楚。至於「D」字頭何時由 250 公里減速至 200 公里,更是無從稽考。

另一個說法比較可信:事發路段不屬於高速鐵路,最高時速只有 200 公里。我上中國高鐵時刻網查閱 D301 及 D3115 的路線,二者重疊在寧波東站至溫州南站,亦即意外發生的路段,再搜尋途經該段的所有列車,原來只有「D」字頭,沒有「G」字頭。看來這段路軌只供「D」字頭的動車行走,沒有「G」字頭的高鐵,把賬算到「動車」頭上以保「高鐵」清譽,好像說得過去,如果不再尋根問底的話。

(2011 年 8 月 11 日 信報副刊)

2 則留言:

  1. 千瘡百孔的中國,要對齊10片芝士超級容易⋯⋯

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  2. 冇錯, 即使設計上有十片芝士, 貪官污吏隨時靜雞雞攞走十片八片.

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